U kunt deze vragenlijst uitprinten en ingevuld meenemen bij de 1e afspraak.
PERSOONLIJKE GEGEVENS:
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode + Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
E-mail adres:
BSN nummer:
BESCHRIJF ZO NAUWKEURIG MOGELIJK DE HUIDIGE KLACHTEN:
WELKE MEDICATIE GEBRUIKT U OP DIT MOMENT?
GEBRUIKT U ALCOHOL? (zo ja, wat en hoeveel?)
ROOKT U? (zo ja, wat en hoeveel?)
GEBRUIKT U DRUGS? (zo ja, wat en hoeveel?)
HEEFT U ANDERE VERSLAVENDE GEWOONTES?
VOORGESCHIEDENIS:
Welke therapieën heeft u tot nu toe voor de huidige klachten gevolgd? (regulier+alternatief)
Doorgemaakte ziektes:
Operaties:
Bekende allergieën:
Erfelijke belastingen of ziektes waar speciaal naar gekeken moet worden:
Ruimte voor opmerkingen en/of aanvullingen
PERSOONLIJKE GEGEVENS:
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode + Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
E-mail adres:
BSN nummer:
BESCHRIJF ZO NAUWKEURIG MOGELIJK DE HUIDIGE KLACHTEN:
WELKE MEDICATIE GEBRUIKT U OP DIT MOMENT?
GEBRUIKT U ALCOHOL? (zo ja, wat en hoeveel?)
ROOKT U? (zo ja, wat en hoeveel?)
GEBRUIKT U DRUGS? (zo ja, wat en hoeveel?)
HEEFT U ANDERE VERSLAVENDE GEWOONTES?
VOORGESCHIEDENIS:
Welke therapieën heeft u tot nu toe voor de huidige klachten gevolgd? (regulier+alternatief)
Doorgemaakte ziektes:
Operaties:
Bekende allergieën:
Erfelijke belastingen of ziektes waar speciaal naar gekeken moet worden:
Ruimte voor opmerkingen en/of aanvullingen